综述：脊髓疾病的不典型表现及其鉴别

小高同志

导读：脊髓疾病的病因复杂，临床表现各异，一些不典型患者很容易被误诊或漏诊。本文主要介绍了可能导致脊髓疾病误、漏诊的常见原因，并综述了这类疾病的诊断和鉴别要点。

作者：英国伦敦大学神经科学研究所及临床神经科的Lionel Ginsberg医生

脊髓的关键解剖特征是横截面积小，内部密集排列着与身体两侧相连，且被限制在狭窄骨性脊柱范围内的上行和下行神经束（图1）。这种结构意味着脊髓疾病在发展完全后，通常会有不太容易被误诊的典型临床表现，即双下肢上运动神经元（UMN）受损的的特征，上肢受累程度则取决于病变的部位（脊髓上段或下段，髓内或髓外）；存在感觉平面和括约肌功能障碍。

图1 胸中段椎管内脊髓横剖面图

造成脊髓疾病诊断困难的原因，主要与患者的脊髓综合症表现不完全（不典型脊髓疾病）有关，这在患者存在单侧或高度不对称临床特点时，尤其常见。其他潜在的干扰因素还包括存在假性下运动神经元（LMN）受损或假性神经性症状的表现。源自脊髓最上或最下部位的脊髓疾病，也可产生不典型且具有误导性的临床表现，因为这些部位的神经束排列会变得不太规则。此外，一种脊髓疾病有时可能会被另一种神经病理过程的表现所掩盖。而在初始脊柱成像结果正常时，也可能发生脊髓疾病的诊断困难。

与上述相反，其他一些与脊髓疾病有类似表现的疾病（脊髓疾病类似病）也可能被误诊为脊髓疾病，其多见于因真实或明显双侧症状和体征（尤其是UMN体征）而就诊的非脊髓性神经疾病，甚至是非神经系统疾病患者。在紧急情况下，为了快速排除脊髓受压，一些无UMN体征，因而脊髓疾病可能性较小的患者，也可能被转诊到神经外科并进行紧急脊髓成像检查。这有点类似于中风类似患者的管理。在后者，由于治疗时间的限制，那些实际卒中风险较低的患者也要尽快进入包括紧急脑成像，甚至考虑溶栓的临床路径。

脊髓疾病的不典型表现

因为标准的脊柱成像通常（但不总是）能发现患者的结构性脊髓病变，所以，熟知那些可能导致这种检查延误的原因很有必要（表1）。

表1 脊髓疾病的不典型表现

病史方面的考量

众所周知，病史的价值取决于其由谁来采集。如果脊髓疾病患者就诊于错误的科室，其获得的工作诊断可能只是反映了主治医生的偏见。例如，整形外科医生可能会致力于将髋关节或膝关节的骨关节炎或腰骶关节强硬，作为患者行走困难的解释，并无视类似的退化过程也会累及患者的颈、胸段脊柱。尽管如今的整形外科医生一般会注意到这种鉴别诊断，但许多神经科医生仍会看到一些髋关节或膝关节置换术后，步态障碍没有改善的患者，因为这些患者的主要病因是其脊髓型颈椎病。

在病史方面能造成诊断混乱的其它原因还包括一些脊髓疾病具有症状波动的特点。这在脊髓脱髓鞘疾病患者中尤其明显。因为这类患者运动相关的症状加重（Uhthoff现象的一种表现），可能被误解为外周血管疾病、腰椎管狭窄，甚至代谢性肌病所致（框1）。其次，与运动相关的波动性症状，也可能源自某些脊髓血管畸形，如通常见于中老年男性的硬脑膜动静脉瘘。而当标准脊髓MRI序列没能发现异常时，要获取这些患者的正确诊断，可能会更加困难。再次，夜间症状波动也可能产生误导作用，以致某些源自脊髓疾病所致UMN病变的腿部痉挛，有时被误诊为“不宁腿”。

框1 运动诱发性症状

要通过病史来识别只有部分脊髓综合症表现的脊髓疾病，可能会非常困难。脊髓丘脑束内的神经纤维会按照身体特定区域方式排列：与骶、腰椎节段皮区相关的纤维位于靠近脊髓表面的部位，而与胸、颈椎节段皮区相关的纤维在脊髓中部更多见（图2）。因此，就胸段脊髓而言，一个外在的压迫性损害，可能会首先影响腰、骶节段的皮区，且只在疾病进展时才会出现躯干部的感觉平面。患者可能会描述为随时间进展的、从脚到腿、再到腹部的上行性感觉丧失。在躯干感觉平面出现之前，这类患者的感觉症状可能类似于感觉神经病变的近似袜套样分布，并导致误诊。此外，一些高颈髓病变可以表现为酷似神经病变的手套和袜套样肢体麻木，更容易造成诊断困难。

图2 颈髓横截面图，显示脊髓丘脑束纤维按身体特定区域方式排列（示意性放大）。涉及骶部（S）皮区的神经纤维，位于脊髓白质的最浅层，而涉及腰部（L）、胸部（T）、颈部（C）皮区的神经纤维位置，依次加深。

不完全性脊髓综合征

即使病史已经演变完整，大多数脊髓疾病仍会表现为不完全性的脊髓综合症，并可能造成误诊。

➤脊髓半侧（Hemicord）病变

源自脊髓半横断的完全性Brown-Sequard综合征，现已很少见。更多患者的病因可能较为局限，并表现出以身体一侧为主的症状和体征。假如患者出现突发性单侧肢体无力，且对侧感觉功能受累不明显，就存在被误诊为中风的可能（框2）。

➤内在性脊髓病变

晚期脊髓空洞症的临床特征通常不会造成诊断困难，但其较轻或较早期患者可能具有误导性，例如，当患者具有单肢和以LMN体征为主的表现时（框3）。

➤喙侧和尾侧综合征

除了假性神经感觉症状以外，高颈髓病变还能导致上肢出现明显的LMN体征，以及上肢远端消瘦和无力，其中的原因尚不清楚，但可能与血管机制相关。枕骨大孔水平的颈髓最上端病变，也可能因初期的单肢临床表现而产生误导作用，直到后来依次出现其他肢体受累才获确诊。其受累次序多呈旋转性，例如，先右臂，然后右腿、左腿、左臂。脊髓下端的圆锥部病变常会导致混合的LMN和UMN体征。但LMN体征可能占主导地位，并导致马尾综合征被误诊，或脊髓稍远处结构性病变的漏诊。

➤脊髓休克

“脊髓休克是指严重脊髓损伤超急性期内，痉挛尚未开始且腱反射消失时的反常表现。在肌张力增加和腱反射亢进出现之前，其可能持续数天甚至数周的时间，并被误诊为急性神经病变。由于急性脊髓疾病变也可能以这种方式发病，所以，对于存在Guillain-Barre综合征可能的该病患者进行紧急脊髓MRI检查，也是应该的。考虑到这两种疾病在临床上都可以表现为无（或尚无）颅神经受累的神经病变，有必要尽一切可能，来避免急性可治疗脊髓病变的漏诊。尽管大多数可引起脊髓休克的病理过程，如不可逆性创伤、大面积梗死、急性坏死性脊髓疾病等都不需要紧急手术干预。

双重病理

严重的周围神经病变可能会掩盖共存的脊髓疾病征象，而且这两种病理过程可能并不相关。例如，当糖尿病神经病变患者出现了继发于颈椎病的脊髓疾病（这2种疾病都比较常见）时，前者的存在就可能延迟后者的诊断。但脊髓和周围神经有时也可能因为同样的病理过程而受损。在这方面，维生素B12缺乏症可能是最有名的例子。在细胞水平上，这类患者同一感觉神经元的中枢突和外周突的远端轴突可以分别发生病变，并导致脊髓疾病和周围神经病变并存。而这2种病变并存，正是“踝反射消失而跖反射正常”这种神经科反常现象的一种原因。维生素B12缺乏症通常不会引起这方面的诊断混淆，因为在评估神经病变和脊髓疾病原因的“筛查”中，大都包含了血清维生素B12的检测。但识别周围神经病变患者的脊髓病变成分，还有更为重要的意义，因为其可以提高医生对于罕见代谢性疾病，如功能性维生素B12缺乏或铜缺乏性脊髓神经病（hypocupraemic myeloneuropathy）的怀疑水平。

当脊髓及其运动神经根同时受到肿瘤影响，并导致四肢出现LMN和 UMN混合表现时，也可能引起误诊。这种情况多见于前列腺癌发生硬膜外转移，并在多部位压迫脊髓且浸润神经根的患者。淋巴瘤也可能产生类似状况，但其通常更痛苦，且进展更快。当患者感觉症状很少或根本不存在时，其也可能被误诊为运动神经元疾病。而这种结构性损害的可能性，也是那些临床特点局限于四肢，或表现为下肢LMN和UMN联合体征的疑似运动神经元病患者，需要进行脊髓成像的一个原因。

表2 脊髓疾病的类似疾病

脊髓疾病的类似疾病

脊髓疾病的类似疾病最好是根据其病变的真实部位来分类。这些疾病既可能是神经系统的，也可能是非神经系统的（表2）。

中枢神经系统疾病

中枢神经系统与脊髓疾病有类似表现的疾病，可能对UMN产生广泛影响，其通常是多灶性的，也有极少数是单灶性的。

多种遗传性、神经发育性和神经退行性疾病都会（或可能会）造成UMN的广泛损害，因而，表现为选择性UMN损害或伴有其他神经功能缺损的此类疾病，有可能被误诊为结构性脊髓疾病。在遗传性疾病中，遗传性痉挛性截瘫（HSP）和肾上腺脊髓神经病也许是最明显的脊髓疾病类似病。但Friedreich共济失调患者，也可能以痉挛性截瘫为主要表现，并类似于脊髓疾病。这种现象在那些至少有一个相对较小的GAA扩展突变，或在一个等位基因上存在特定错义点突变的复合杂合子患者中更为常见。脊髓小脑性共济失调，偶尔也会出现突出的UMN体征，但考虑到该病家族史增加的可能性，其更可能被误诊为HSP，而不是结构性脊髓疾病。从实际的角度来看，对于存在明显脊髓疾病表现且脊柱成像阴性的年轻患者（特别是其症状有昼夜波动时），最需要鉴别的遗传性疾病是多巴反应性肌张力障碍，因为后者具有治疗意义。可能导致诊断混淆的神经发育障碍还包括双侧性脑性麻痹，尤其是那些在就诊时只有UMN特征的轻型青春期或成年早期患者。

以或可能以UMN为靶目标的弥漫性神经退行性疾病，包括原发性侧索硬化症（实际上是运动神经元疾病）、以锥体受损特征为主的多系统萎缩、乃至明显眼球运动障碍尚未出现的进行性核上性麻痹等。因为这些疾病都是双侧发病（尽管有时不对称），因此，可能会类似于脊髓疾病。在临床实践中，脊柱成像往往会被列入这类患者的检查范围，因为其能确保不漏诊那些可治疗的疾病，且不会延误太多的时间。

同样，通过阴性的脊髓成像来识别僵人综合征（一种免疫性疾病，而不是退行性弥漫性疾病）也不会造成诊断的过多延迟，却能依靠其鉴别那些非锥体疾病所致的僵硬和痉挛患者，以及那些具有脊髓疾病不常见体征的患者，如极度腰椎前凸等。届时，再结合连续运动单位活动的特征性发现和抗谷氨酸脱羧酶抗体的血清学调查结果等，多可明确诊断。

多灶性结构性和血管性脑损伤的鉴别诊断，可能更具挑战性。在认识到患者存在步态失调，而不是真正的痉挛性截瘫步态；以及患者出现认知功能障碍和额叶释放症状等超出UMN病变预期的特征之前，双侧大脑半球的小血管疾病，最初常被误诊为脊髓疾病。同样，除了具有更快的渐进性病程以外，多发性脑转移瘤也可能以双侧UMN体征为主要表现，但仔细检查，通常还能发现这类患者的其他特征。

单灶性脑结构性病变类似于脊髓疾病者较少见，仅在病变位于脑干时偶有发生。例如，该部位的血管畸形可能影响长束功能，并掩盖颅神经受累表现。在类似于脊髓疾病的孤立性脑病变中，最著名的当属旁矢状面或大脑镰旁脑膜瘤。

图3 通过颅骨穹窿中线的冠状断面图，显示矢状窦旁肿块（阴影线）压迫（箭头）双侧大脑皮质的腿部代表区。

图4 脑部轴位MRI扫描T2加权图像，显示大脑镰旁脑膜瘤。

大脑镰或其相邻部位的肿物可以压迫双侧大脑皮质的腿部代表区，并导致痉挛性截瘫，虽然常不对称（图3和图4）。在前MRI时代，这是一个潜在的危险情况。因为当患者因推定的脊髓病变而接受脊髓造影时，会存在圆锥受损风险。有一个临床线索可以提示患者的痉挛性截瘫是由矢状窦旁脑膜瘤引起，而不是脊髓疾病所致，那就是，在颅骨视诊和触诊时可以发现相关的骨疣。上矢状窦血栓形成是另一种中线部位的颅内疾病，且可能有类似脊髓疾病的表现。此时，大脑镰旁双侧前旁中央小叶内运动小人的“腿部”受损，是由静脉充血和水肿，以及偶尔情况下的明显梗死和出血引起，而不是受压所致。

外周神经系统疾病

虽然急性代谢性肌病，如周期性瘫痪等，有可能酷似急性脊髓疾病，但需要和急性脊髓疾病变鉴别的这类疾病主要是Guillain-Barre综合征（见上述的脊髓休克）。这种情况通常见于周围神经病没有（或者还没有）累及颅神经，或表现为类似截瘫时（尤其是反射仍保留者）。

更接近中枢神经系统，但仍属于周围神经系统疾病的腰骶部脊髓型多发性神经根病，也可能被误诊为脊髓疾病，这主要与其双侧发病的临床特征有关。而当患者的神经损害不止一处（如腰椎病和颈椎病并存）时，要确定其主要的致残原因，也会更加困难。

非神经系统疾病

甲状腺毒症的反射亢进及其偶尔伴有代谢紊乱（如低血钙）的假性脊髓疾病特征，有时足以促成脊髓成像的需求。但该病的诊断一般不会被延迟太久，因为相应的血液检查常会在同一时间内进行。

功能性神经症状

虽然现在比较少见，但类似于脊髓疾病的功能性双下肢无力，仍可能成为转换障碍患者的主要表现。这类患者以前也被称为癔病性截瘫（框4）。临床背景，存在功能性疾病的阳性特征，以及缺乏“硬性”体征等，常能提高临床医生对这类非器质性疾病的怀疑。功能性疾病的阳性特征还包括：在不同测试方式下（如躺、坐在沙发上与试图站立和行走时）的肌力差异，以及非解剖分布的感觉障碍等。如果患者为不完全性麻痹，Hoover征可能有助于鉴别。在发病之初进行脊髓成像检查是必要的，因为其能缓解患者和医生的焦虑，并排除潜在的器质性疾病。但在排除了器质性疾病，并做出了功能性疾病的肯定诊断后，应避免重复检查，并及时开始相应治疗。

要点回顾

➤发展不完全，或高度不对称，或具有波动症状的脊髓疾病，有可能被延误诊断；

➤脊髓疾病也可被另一种疾病过程所掩盖，如多发性神经病或多发性神经根病；

➤可引起双侧对称性症状和/或体征的脊髓外病变，有可能被误诊为脊髓疾病；

➤在某些患者，误诊可能严重延误治疗。例如，不典型脊髓疾病中，经手术治疗可以控制的脊髓疾病；以及脊髓疾病类似疾病中，可以通过手术切除的病变等。此外，误诊也可能导致某些患者紧急药物治疗的延迟。

医脉通编译自：Ginsberg L. Myelopathy: chameleons and mimics[J]. Practical Neurology, 2016.