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一、先说结论： MS治疗目标变了，虽然沉默进展仍是最大难题，但已经有了越来越多的研究发现和探索方向。
多发性硬化（MS）是一种慢性自身免疫病，攻击的是中枢神经系统——大脑、视神经和脊髓。它的核心破坏对象是髓鞘，也就是神经纤维外面的保护层。髓鞘受损后，神经信号传导出问题，于是出现视力下降、麻木、无力、平衡障碍、膀胱功能异常等症状。
过去我们常把MS分成复发缓解型、继发进展型、原发进展型。但2026年的最新认识是：这三种类型其实是同一种病在不同阶段的表现，传统分型仍用于治疗选择和监管审批。真正决定患者长期残疾的，往往不是一次次的急性复发，而是那种不声不响、持续恶化的沉默进展。
好消息是：高疗效药物，尤其是靶向CD20的B细胞清除单抗，已经能近乎完全控制复发。挑战是：纯进展型MS的治疗仍然有限，如何阻止神经退化和促进髓鞘修复，是当前最大的未满足需求。
二、为什么会得MS？ 基因+EB病毒+环境，三重因素叠加 MS不是单一原因造成的。目前认为： 遗传易感性：超过230个风险基因位点，最强的是HLA-DRB1*15:01（可以理解为免疫系统的一个“识别标签”，带有它的人风险相对更高）。多数位点只是轻微增加风险，不是某一个基因决定发病。单卵双胞胎共病率约25%，兄弟姐妹终身风险约3%。
EB病毒感染：几乎可以说是MS最重要的环境触发因素。没感染过EB病毒的人，MS极罕见；青春期或成年后初次感染（尤其出现传染性单核细胞增多症）风险更高。EB病毒长期潜伏在记忆B细胞里，这也许能解释为什么清除B细胞的疗法对MS如此有效。
其他环境因素：维生素D缺乏、肥胖、吸烟、某些肠道菌群（如Akkermansia muciniphila）也与风险相关。
三、病理上发生了什么？ 急性炎症+慢性活动+皮质损伤 MS的病理不是单一模式，而是伴随患者一生： 急性局灶性病灶：血脑屏障破坏，B细胞、T细胞、单核细胞浸润，脱髓鞘，轴突损伤，少突胶质细胞丢失。这是复发的主要原因，在早期病例中，约90%的急性病灶其实没有症状。
慢性活动性病灶（smoldering lesions）：炎症持续存在，小胶质细胞活跃，边缘缓慢扩大。其中有一类病灶在 MRI 上会看到一圈异常信号，俗称“铁环征”（医学上叫顺磁性边缘病灶）。这种病灶边缘有活化的含铁小胶质细胞，破坏性特别强，与更严重的临床进展相关。
皮质脱髓鞘和脑膜淋巴滤泡：B细胞聚集在脑膜深沟，分泌细胞因子、自由基或抗体，导致下方皮质损伤。
长期严重病例：弥漫性小胶质细胞增生、星形胶质细胞增生、广泛髓鞘苍白、轴突丢失、突触损伤、脑和脊髓萎缩。
一句话：复发是急性炎症的冰山一角，进展是慢性神经退化的长期积累。
四、诊断： MRI仍是核心，但生物标志物在崛起 诊断MS通常需要： 两次以上发作，每次持续超过24小时，间隔至少1个月；
检查发现至少两个不同部位的中枢神经系统损伤；
或者：首次发作（临床孤立综合征）时，MRI同时显示强化病灶和非强化（陈旧）病灶。
MRI典型表现：侧脑室旁、近皮质、深部白质和脊髓的多发边界清晰病灶；部分病灶可见中央静脉征和顺磁性边缘。腰椎穿刺可查寡克隆带、κ游离轻链。视觉、听觉、感觉、运动诱发电位可显示传导延迟。
血浆神经丝轻链（NfL）和GFAP可反映神经损伤，但目前对个体化诊断和治疗的指导价值仍有限。
诊断需要警示的信号：系统性症状、孤立病灶、纯进展综合征，要排除结节病、系统性红斑狼疮、小血管卒中、血管炎、淋巴瘤、维生素B12缺乏，以及视神经脊髓炎、MOG抗体病、GFAP病等。
五、治疗： 早期启动高效治疗，已成趋势 1. 急性复发怎么治？ 大剂量糖皮质激素，3~5天，有时后续减量1~2周； 轻度发作常不处理； 激素无效的严重发作，可做血浆置换，通常5~7次。
2. 复发型MS的预防治疗 目前主流药物分三档： 单抗类：奥瑞利珠单抗、乌妥昔单抗、利妥昔单抗、奥法妥木单抗、 那他珠单抗、阿仑单抗； 口服制剂：芬戈莫德、西尼莫德、奥扎莫德、富马酸二甲酯、特立氟胺等； 其他类型：干扰素β、醋酸格拉替雷等。
抗CD20单抗已成为很多地方的一线首选。在临床试验中，这类药物可显著减少新发MRI病灶和复发，多数患者可达到长期无复发；但具体效果因人而异，也不能完全阻止残疾进展。
重要趋势：越早用高疗效药，长期预后可能越好。过去先使用低效药、效果不好再升级的策略，已逐渐被早期高效治疗取代。
3. 继发进展型MS 如果仍有复发，可用复发型MS的药物。但无复发的继发进展型MS，目前没有获批药物。
4. 原发进展型MS 在原发进展型MS的临床试验中，奥瑞利珠单抗可使每年残疾进展的风险相对降低约25%。这并不等于每个患者都能多保留7年行走能力，而是群体层面显示有获益。对多数原发进展型患者，尤其年轻、残疾轻、MRI有炎症活动者，应考虑使用。
5. 症状管理同样重要 纠正维生素D缺乏； 物理治疗防止失用； 热敏感者可用冷却方法； 疫苗安全，但免疫抑制治疗期间避免活疫苗； 管理疼痛、抑郁、睡眠、疲劳、痉挛、膀胱肠道和性功能障碍； 4-氨基吡啶或3,4-二氨基吡啶可能改善疲劳和无力；
高疗效治疗下病情稳定者，常规MRI监测可减少。
六、未来方向： 清除CD20阴性B细胞、BTK抑制剂、CAR-T、EB病毒、髓鞘修复
当前最大的未满足需求是：阻止进展、阻止神经退化。难点在于： 进展型MS的炎症多被完整血脑屏障锁在中枢； 抗CD20单抗对CD20阴性浆母细胞和浆细胞无效； CD8 T细胞和神经毒性胶质细胞也参与损伤。
正在探索的方向包括：
CD19 CAR-T：可穿过血脑屏障，清除CD20阴性B细胞，在包括 MS 在内的自身免疫病病例系列中，已有病例显示明显获益，提示可能重建免疫耐受，但长期安全性和疗效仍需验证；
BTK抑制剂：可阻断B细胞成熟和免疫球蛋白产生，也能抑制小胶质细胞炎症。BTK抑制剂是一类口服小分子药物，正在复发型和进展型MS中研究。部分药物在临床试验中结果不一致，有的在复发型中未优于现有口服药，有的在进展型中显示一定希望，但多数尚未成为常规用药；
靶向纤维蛋白原、靶向细胞毒性T细胞；
促进髓鞘修复：M1毒蕈碱受体是有希望的靶点，氯马斯汀初步试验改善视觉诱发电位潜伏期；
EB病毒疫苗或抗病毒治疗：理论上有预防或改善MS的可能，但疫苗需警惕交叉反应风险；
最早期的诱导治疗+维持+停药监测：未来有可能实现长期稳定，但离“治愈”还有距离。
药物对比表格 说明：以下为科普整理，具体用药需由神经科医生根据病情、禁忌证、医保和可及性决定。不同国家/地区获批情况不同。
FAQ问答部分 Q1：多发性硬化能治愈吗？ A：目前不能治愈。但高疗效药物，可让很多复发型患者长期无复发、无明显残疾进展。未来通过早期高效治疗、免疫重置、髓鞘修复等策略，有可能实现功能性治愈或长期稳定。
Q2：抗CD20单抗是不是最好的药？ A：对复发型MS，抗CD20单抗是目前一线首选之一，疗效高、安全性总体较好，但它对沉默进展的保护仍不完全，部分患者仍会缓慢恶化。
Q3：为什么用了高疗效药，病情还是进展？ A：因为进展型MS的炎症可能被完整血脑屏障保护，药物进不去；另外CD20阴性浆细胞、CD8 T细胞、小胶质细胞等也参与损伤。这正是当前研究的重点。
Q4：EB病毒和MS到底什么关系？ A：几乎可以肯定EB病毒感染是MS的重要前提。没感染过EB病毒的人极少得MS。EB病毒潜伏在B细胞中，可能通过分子模拟等机制触发免疫攻击。未来疫苗或抗病毒治疗值得期待。
Q5：原发进展型MS有药吗？ A：奥瑞利珠单抗是目前在原发进展型MS中证据较明确、已获批用于部分患者的药物，可降低约25%进展风险。其他BTK抑制剂也在研究中显示希望。
Q6：继发进展型MS没有复发，用什么药？ A：对于没有复发的继发进展型MS，目前还没有普遍获批的专用药物，这是当前最大的未满足需求。患者可考虑参加临床试验；如果仍有复发，则仍可使用复发型MS的药物。
Q7：怀孕怎么办？ A：部分抗CD20单抗可在孕前使用，其保护作用可能覆盖部分孕期；但孕期用药需神经科和产科共同评估。
Q8：需要终身用药吗？ A：目前多数患者需要长期治疗。但未来可能走向早期诱导+维持+停药监测，部分患者或可实现停药后长期稳定。
Q9：MRI多久做一次？ A：高疗效治疗下病情稳定者，常规监测MRI可能不再必要。具体由医生根据病情决定。
Q10：生活方式有帮助吗？ A：有。纠正维生素D、戒烟、控制体重、物理治疗、避免失用、管理疲劳和情绪、保持社交，都对长期预后有帮助。
总结共勉 MS的难点有两条线：一条是急性复发，另一条是沉默进展。现有的治疗手段已经可以把复发率压得很低，但进展这条线还没有被完全按住。
好消息是，科学家已经越来越清楚：进展型 MS 的炎症可能藏在完整血脑屏障后面，CD20 阴性浆细胞、CD8 T细胞和小胶质细胞都在参与。CD19 CAR-T、BTK抑制剂、促髓鞘修复、EBV 疫苗或抗病毒治疗，都是正在探索的方向。
但请记住：这些还主要是研究阶段，不能自行调整用药。现有的疾病修正治疗，仍是当前控制复发、延缓残疾最可靠的武器。
科学在进步，希望在前方。我们能做的，是遵医嘱、规范用药、定期复查、保持信心。
（本文基于 NEJM 2026 年 Hauser 教授综述整理，仅作科普参考，不构成任何医疗建议。具体诊疗请务必咨询您的主治医生。）
参考文献 1. Hauser SL. Advances in Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2026;395:54-68. DOI: 10.1056/NEJMra2501195.
撰写：村长、慧君 审核：吴云 排版：村长
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