2025年NMOSD治疗进展全解读

小高同志

过去十年间，对 NMOSD 免疫病理机制的认识显著深化，推动了靶向治疗的研发。这些疗法显著改善了患者的临床预后与生存率，尤其在中国，患者能用上的治疗选择也越来越多。这篇综述梳理了截至2025年的研究数据，概述了 NMOSD 的临床特征，并结合疾病生物学背景对当前及新兴的治疗策略进行了探讨；同时，本文还探讨了当前面临的若干挑战，包括急性发作期管理的优化、治疗强度下调策略以及实现免疫耐受的前景。

本文基于2025年9月发表于《Expert Review of Neurotherapeutics》的综述《Advances in the therapeutic landscape for neuromyelitis optica spectrum disorder》整理，仅供科普参考，具体用药请遵医嘱。

一、NMOSD的治疗，真的变了

如果你或家人被诊断为视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD），可能听过这样一句话："这病罕见，而且很凶险。"

确实，在靶向药物出现之前，如果没有进行系统性的治疗，NMOSD的预后并不乐观：确诊后5年内，约一半患者失明或需要轮椅，约三分之一患者死亡。

但今天，情况已经大不相同。

过去十年，科学家们把NMOSD的发病机制研究得越来越清楚，由此诞生了一批精准靶向药。这些药不再像过去那样广泛地压制整个免疫系统，而是精准打击某个关键环节。

结果是：复发率大幅下降，残疾进展被有效遏制，患者的生活质量显著改善。

这篇文章，就带大家系统了解一下：NMOSD到底是怎么回事？现在有哪些药？未来还有什么希望？

二、NMOSD是什么？

NMOSD是一种罕见的自身免疫性疾病，免疫系统"认错人"，攻击了自己的中枢神经系统，主要伤及视神经、脊髓和大脑。

关键角色：AQP4抗体

约70%-80%的NMOSD患者体内能检测到一种叫AQP4-IgG的抗体。这个抗体专门攻击星形胶质细胞上的水通道蛋白4（AQP4），引发一连串炎症反应，最终导致神经损伤。

三个最典型的表现

1. 视神经炎：视力下降，常双眼受累，可累及视交叉

2. 横贯性脊髓炎：肢体无力、感觉异常、膀胱肠道功能障碍，脊髓病灶常超过3个节段

3. 极后区综合征：顽固性打嗝、恶心、呕吐——这是NMOSD的"标志性"症状，在其他神经免疫病中较少见

为什么必须早治？

与多发性硬化（MS）不同，NMOSD的残疾几乎全部由复发导致。 每一次复发，都可能留下永久性损伤，而且恢复常常不完全。

所以，早期诊断、积极治疗、持续控制复发，是NMOSD管理的核心原则。

三、已上市的靶向药：三大靶点

目前NMOSD的靶向治疗主要围绕三个方向：B细胞、补体系统、IL-6信号通路。

（一）打击B细胞：从源头减少致病抗体

B细胞是产生AQP4抗体的工厂，所以清除B细胞是NMOSD治疗的重要策略。

1. 利妥昔单抗（Rituximab）

- 打击目标：CD20（成熟B细胞、记忆B细胞）

- 疗效：在利妥昔单抗的RIN-1试验中 19例患者72周内零复发；真实世界中约19%患者仍可能复发

- 用法：静脉输注，每6个月一次，或根据B细胞重建情况个体化给药

- 风险：感染、继发性低丙种球蛋白血症（需定期监测IgG）

- 审批：FDA/EMA未正式批准，但欧洲指南推荐，全球广泛超说明书使用

- 费用：专利已过期，生物类似药上市，性价比高

患者关注：利妥昔单抗是目前最常用、最经济的选择之一，但约1/5患者可能疗效不够理想。

2. 伊奈利珠单抗（inebilizumab）

- 打击目标：CD19（覆盖更广的B细胞谱系，包括浆母细胞）

- 疗效：在伊奈利珠单抗的关键试验（N-Momentum）中，复发风险12% vs 安慰剂39%；治疗≥2.5年者复发风险降低97%

- 用法：静脉输注

- 风险：尿路感染、鼻咽炎、关节痛；感染率不随时间增加

- 审批：FDA、EMA、PMDA已批准

- 费用：仍在专利期，价格高于利妥昔单抗

伊奈利珠单抗是"升级版B细胞清除"，对利妥昔单抗疗效不佳者可能有效，但费用可能更高。

一张图看懂CD19和CD20的区别

- CD20：主要表达在外周循环的成熟B细胞上

- CD19：从早期B细胞到浆母细胞都有表达，覆盖更广

这就是为什么伊奈利珠单抗理论上能清除更多产生抗体的细胞。

（二）打击补体：阻止爆破式损伤

AQP4抗体结合后，会激活补体系统，最终形成"膜攻击复合物"，直接把星形胶质细胞打穿。

1. 依库珠单抗（Eculizumab）

- 打击目标：C5，阻断补体级联反应的最后一击

- 疗效：在依库珠单抗的关键III期临床试验（PREVENT）中，复发风险降低94.2%；48周时97.9%患者无复发

- 用法：每2周静脉输注

- 重大风险：脑膜炎奈瑟菌感染风险增加1000-2000倍，必须提前接种脑膜炎疫苗

- 审批：FDA、EMA、PMDA已批准

2. 瑞利珠单抗（Ravulizumab）

- 特点：与依库珠单抗同靶点，但通过技术改良，每8周给药一次

- 疗效：在瑞利珠单抗的关键III期临床试验（CHAMPION-NMOSD）中，58例患者无一复发

- 风险：同样需接种脑膜炎疫苗

- 审批：FDA、EMA已批准

补体抑制剂对AQP4阳性患者疗效极强，但脑膜炎风险必须重视，疫苗接种是前提。

（三）打击IL-6：切断炎症"信号弹"

IL-6是一种关键的炎症因子，能促进B细胞产生抗体、推动Th17细胞分化、破坏血脑屏障。

1. 托珠单抗（Tocilizumab）

- 打击目标：IL-6受体

- 疗效：在托珠单抗与硫唑嘌呤头对头比较的TANGO试验中，托珠单抗复发率14%， 硫唑嘌呤47%

- 用法：静脉或皮下注射

- 审批：超说明书使用，但专利已过期，费用较低

2. 萨特利珠单抗（Satralizumab）

- 特点：回收抗体技术，皮下注射，使用更方便

- 疗效：SAkuraSky试验（联合治疗）中，AQP4阳性患者复发风险降低79%；在SAkuraStar试验（单药治疗）中，复发率为30%；而SAkuraSky试验中萨特利珠单抗组总体复发率为20%。

- 风险：感染、注射部位反应，多为轻中度

- 审批：FDA、EMA已批准

IL-6抑制剂对疼痛、疲劳可能也有改善；萨特利珠单抗皮下注射方便，托珠单抗价格更亲民但需超说明书使用。

NMOSD 中的主要致病机制为制定有效的治疗靶点提供了依据。（原文截图）

四、急性期治疗：

NMOSD的每一次复发都可能造成永久损伤，所以急性期治疗必须争分夺秒。

1. 糖皮质激素（一线）

- 大剂量静脉甲泼尼龙（IVMP）1 g/天×3–7天，后口服泼尼松逐渐减量

- 几乎全部证据来自回顾性研究，但仍是标准治疗

2. 血浆置换（二线）

- 激素效果不好时，尽早做血浆置换

- 研究显示：延迟血浆置换与更差恢复相关

- 血浆置换+激素作为一线联合，可能优于激素失败后再用

3. 静脉注射免疫球蛋白（IVIG）

- 激素无效时的备选方案

- 小规模研究提示：静脉注射免疫球蛋白+激素可能提高恢复率

核心提醒：复发不要拖，尽快就医，该用激素用激素，该做血浆置换做血浆置换。

五、未来疗法：CAR-T、干细胞、FcRn抑制剂（加速抗体清除药物）……

除了已上市的药，还有一批新疗法正在研究中。

1. CAR-T细胞治疗

- 原理：改造患者T细胞，让它精准清除产生抗体的B细胞

- 初步结果：12例难治性患者中，11例（92%）无复发；70%-83%患者AQP4抗体转阴

- 风险：细胞因子释放综合征、神经毒性

- 现状：早期试验阶段，长期安全性和持久性未知

患者关注：CAR-T是"治愈"方向最令人兴奋的探索，但目前仍处于早期试验阶段，不要过度期待。

2. 造血干细胞移植（HSCT）

- 原理：先清空异常免疫系统，再用干细胞重建

- 结果：一项研究显示，采用非清髓性自体造血干细胞移植（HSCT，一种预处理强度较低的移植方式）后，患者5年内无复发的比例可达80%。

- 风险：治疗相关风险较高，目前治疗推荐仍倾向于已上市高效药物

3. FcRn抑制剂

- 原理：瓶装血浆置换——促进致病抗体降解

- 初步结果：Batoclimab在早期试验中，7例中6例AQP4抗体转阴

- 现状：2期试验已注册

4. 其他

- 泰它西普：同时阻断两个刺激B细胞产生抗体的信号（靶向BAFF和APRIL）

- 硼替佐米：耗竭浆细胞

- BTK抑制剂：阻断B细胞信号通路

- Aquaporumab：竞争性置换致病抗体（即抢先占据AQP4位点，让致病抗体无法结合）

六、对症治疗

免疫治疗控制复发，但很多患者日常最困扰的是疼痛、膀胱功能障碍、疲劳。

- 疼痛：加巴喷丁、普瑞巴林、左乙拉西坦；认知行为疗法；脊髓刺激

- 痉挛：巴氯芬、替扎尼定；局灶性可用肉毒素

- 膀胱功能障碍：索利那新、米拉贝隆；难治性可导尿或神经调节

- 疲劳：先处理疼痛、情绪、睡眠；轻运动、认知行为疗法

疼痛是NMOSD患者最迫切的需求，但研究投入远落后于免疫治疗，希望未来有更多关注。

七、特殊人群

妊娠

- 孕期复发风险不变，产后前3个月可能增加

- 建议疾病稳定至少12个月后再计划妊娠

- 停药时机需个体化：利妥昔单抗末次后2个月、托珠单抗 3个月、吗替麦考酚酯6个月（男性为三个月）、米托蒽醌4个月

- 硫唑嘌呤可全程使用

儿童

- 占所有NMOSD的3%-5%

- 唯一获批用于≥12岁青少年的是萨特利珠单抗

- 利妥昔单抗、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤也有使用。需要注意的是，最近在儿童NMOSD患者中报告了首例进行性多灶性白质脑病（PML）——这是一种罕见但严重的脑部感染，提示儿童使用利妥昔单抗也需要密切监测。利妥昔单抗

八、FAQ问答

Q：我该选利妥昔单抗还是伊奈利珠单抗？

A：两者都是B细胞清除剂，但各有特点。

- 利妥昔单抗：价格低、使用广泛、证据充分，但约1/5患者可能疗效不佳

- 伊奈利珠单抗：覆盖更广的B细胞谱系，对利妥昔单抗疗效不佳者可能有效，但价格更高

如果经济条件有限，利妥昔单抗通常是首选；如果利妥昔单抗效果不理想或无法耐受，可与医生讨论换用伊奈利珠单抗。

Q：CAR-T能治愈NMOSD吗？

A：目前还不能这么说。

CAR-T在早期试验中显示出令人鼓舞的结果（92%无复发），但：

- 样本量小

- 随访时间短

- 有细胞因子释放综合征等风险

- 长期安全性和持久性未知

CAR-T是未来最有希望的"治愈"方向之一，但现在还处于探索阶段，不能替代已上市的标准治疗。

Q：补体抑制剂一定要打脑膜炎疫苗吗？

A：是的，必须打。

依库珠单抗和瑞利珠单抗都会显著增加脑膜炎奈瑟菌感染风险（增加1000-2000倍）。所有患者在首次用药前必须接种脑膜炎疫苗。

Q：怀孕期间能继续用药吗？

A：需要个体化决策。

- 硫唑嘌呤可全程使用

- 利妥昔单抗建议末次输注后2个月再备孕

- 托珠单抗建议停药3个月

- 吗替麦考酚酯建议停药6个月（男性3个月）

- 依库珠单抗、萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗的妊娠安全性证据有限

计划怀孕前，一定要和神经科医生、产科医生共同制定方案。

Q ：AQP4抗体转阴了，能停药吗？

A：不能自行停药。

AQP4抗体滴度会波动，转阴不代表疾病不会复发。目前终身免疫抑制仍是标准，减药或停药需在医生指导下，结合临床、影像、抗体等综合判断。

Q：为什么NMOSD比MS更容易致残？

A：因为NMOSD的残疾几乎全部由复发导致，且每次复发往往严重、恢复不完全。而MS有一部分残疾是缓慢进展的，与复发关系不那么直接。所以NMOSD更强调"零复发"目标。

Q：儿童NMOSD能用什么药？

A：目前唯一获批用于≥12岁青少年的是萨特利珠单抗。利妥昔单抗、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤也有使用，但需在儿童神经科医生指导下。

Q：疼痛有什么好办法？

A：疼痛是NMOSD患者最困扰的症状之一。可用加巴喷丁、普瑞巴林、左乙拉西坦；认知行为疗法、脊髓刺激也可能有帮助。但现有治疗效果常不理想，是未来最需要突破的方向。

总结共勉

NMOSD的治疗，正在经历一场从广谱抑制到精准靶向的革命。

已经上市的利妥昔单抗、伊奈利珠单抗、依库珠单抗、瑞利珠单抗、托珠单抗、萨特利珠单抗，让患者有了更多选择，复发率大幅下降。

未来，CAR-T、干细胞、FcRn抑制剂等新疗法，有望让患者实现“无需药物维持的缓解”，甚至达到“治愈”；同时，胶质纤维酸性蛋白（GFAP）和神经丝轻链（NfL）等生物标志物正在研究中，可能帮助预测复发。

但无论药物如何进步，早诊早治、规范随访、不自行停药，仍然是每个NMOSD患者最重要的功课。

如果你或家人正在与NMOSD抗争，请记住：你不是一个人，医学正在快速进步，希望就在前方。

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免责声明：本文为科普文章，基于已发表文献整理，不能替代专业医疗建议。具体诊断和治疗方案请咨询神经科医生。

版权说明：本文内容基于Chamberlain J等2025年发表于Expert Review of Neurotherapeutics的综述整理，原文版权归Informa UK Limited所有。

撰写：村长、慧君

审核：吴云

排版：村长