多发性硬化的认知问题，该拿你怎么办？

小高同志

导读：对于继发进展型多发性硬化（SPMS）患者而言，认知问题和神经精神障碍造成了巨大的负担，但目前仍然没有有效的治疗方法被批准用于治疗这些症状。在这种背景下，一项新研究显示辛伐他汀或许可以为患者带来一些获益，研究结果值得期待，但也需要人们谨慎解读与进一步探讨。

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多发性硬化认知治疗的现状

在继发进展型多发性硬化（SPMS）患者中，有多达3/4的患者会受到认知功能障碍的影响，使得患者工作能力受到阻碍，并且难以维持社会关系和完成日常生活活动。

关于复发缓解型MS（RRMS）的药物研究很多，但这些药物对于进行性病程的患者无效，人们尚未发现哪些药物可以用于SPMS患者的治疗。目前人们正在等待奥瑞珠单抗对于认知功能的疗效研究结果，但该研究同样不是针对SPMS患者群体的；多奈哌齐虽然在早期研究中显示出一定前景，但随后的多中心研究同样带来了失望的结果。

不仅是认知问题，MS患者的抑郁问题也存在着类似的情况。MS患者终生抑郁的发生率约50%，不仅与自杀意图有关，同时也可能进一步损害认知功能，是患者生活质量的重要决定因素。美国神经病学会的评估结果认为，目前的数据不支持抗抑郁药在MS患者中有效。

目前，MS患者的认知功能障碍和抑郁问题的推荐治疗分别是认知再训练和认知行为治疗，但这两种方法都颇为耗时，且在主要的治疗机构应用不广泛。此外，支持其疗效的数据主要来自一些个体的研究，因此SPMS患者是否可以从中获益仍然是个未知数。

辛伐他汀的治疗潜力

在这种不容乐观的大背景下，有学者在柳叶刀子刊上发表了一项高剂量辛伐他汀的第2期研究，用于治疗SPMS患者的认知、神经精神问题。研究中虽然辛伐他汀组和安慰剂组患者的语言和视觉记忆在24个月期间持续恶化，但接受辛伐他汀治疗的患者额叶功能评定量表（FAB）结果得到了改善，提示该组患者具有更好的执行功能。

即使研究结果显示，辛伐他汀带来的是中度的获益，但由于这一领域的空白现状，该研究结果为SPMS患者带来了一线希望。

为什么FAB这个特定的认知指数得到了改善目前仍不清楚。这一测试结果反映的是心理测试的选择，而非辛伐他汀高度特异性的疗效。然而，MRI的结果提供了一些线索：尽管研究的主要结局指标，即辛伐他汀治疗使得全脑萎缩年化率降低了43%，但FAB得到改善的患者与额叶萎缩减轻并不相关。

虽然FAB上的表现取决于前额叶皮质的功能完整性，但支配执行功能的神经网络广泛分布在整个大脑中，因此，辛伐他汀试验的作者可能会继续探索大脑行为关系，进而扩大成像探查的范围。

此外研究人员还发现，虽然辛伐他汀组的认知情况得到改善，但抑郁并没有改善。 这一事实令人失望，但并不意外。现有的数据支持抑郁与诸多MRI标志物之间的关联，然而MS相关抑郁的病因比MS相关认知功能障碍更复杂。

下一步应该怎么办？

显然，目前人们需要在第3期临床研究中复制辛伐他汀研究结果。不过，研究者需要从第2期研究中吸取经验教训，包括上文中提到的需要扩大神经成像的范围。从心理测试的角度来看，则需要更多关注信息处理速度，许多神经心理学家认为这是MS中典型认知障碍的表现。

此外，研究还应当进一步考虑选择哪些记忆力测试。虽然在辛伐他汀研究中，研究者选择的测试不能说不好，但在MS的神经心理学研究中，加州言语学习测验（CVLT）和简短视觉记忆测验可以有更好的表现，并且研究人员可以不用管患者的语言和文化情况来处理数据，同时与MS患者和健康对照组的数据库进行比较。

总体而言，辛伐他汀的第2期临床研究是一个“老药新用”的好例子，且高剂量辛伐他汀耐受性似乎还不错。辛伐他汀试验的重点放在了SPMS上，这在理论上是所有类型MS中最大的治疗障碍。这种药物将如何改善复发性MS患者的认知和情绪仍不为人知，但由于目前人们急缺相应的治疗替代，因此辛伐他汀这一途径当然值得深入探讨。

文献索引：Refers to Chan, D. et al. Effect of high-dose simvastatin on cognitive, neuropsychiatric, and health-related quality of life measures in secondary progressive multiple sclerosis: secondary analyses from the MS‑STAT randomised, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2017 16, 591–600.

医脉通编译自：Anthony Feinstein. Treatment of cognitive impairment in secondary progressive MS. Nature Reviews Neurology. Published online 28 Jul 2017. doi:10.1038/nrneurol.2017.109