Neurol Clin:视神经脊髓炎治疗方案详解

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发表于 2017-4-30 13:35:13 | 显示全部楼层 |阅读模式

来自: 中国湖北襄阳

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导读:对于视神经脊髓炎谱系疾病,早期确诊后针对急性加重迅速治疗,并针对复发问题进行预防性治疗是十分重要的。近日,来自美国、英国和巴西的三位专家针对视神经脊髓炎不同阶段的治疗这一问题,在Neurol Clin Pract杂志上分别发表了自己的观点。

作为一种中枢神经系统脱髓鞘疾病,顾名思义,视神经脊髓炎(NMO)是一种主要累及视神经和脊髓的疾病,引起视神经炎和横贯性脊髓炎。21世纪初,水通道蛋白4抗体(AQP4-IgG)的发现使得研究者们认识到了这种疾病的广泛表型,因此诞生了新的名词——视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD),并于2015年推出了全新的诊断标准。


NMOSD具有一定的发病率,并且可能导致患者死亡,然而在急性治疗和预防性治疗上仍然存在一些不确定性。鉴于目前仍然缺乏高质量的研究数据,在此列出的专家意见可以为这种复杂疾病的管理提供宝贵的指导。




NMOSD具有一定的发病率,并且可能导致患者死亡,然而在急性治疗和预防性治疗上仍然存在一些不确定性。鉴于目前仍然缺乏高质量的研究数据,在此列出的专家意见可以为这种复杂疾病的管理提供宝贵的指导。

专家简介:
Michael Levy,美国约翰霍普金斯大学神经病学副教授,视神经脊髓炎诊所主任
Maria Isabel Leite,英国牛津大学纳菲尔德临床神经科学系高级临床研究员,荣誉顾问神经病学家
Tarso Adoni,巴西叙利亚-黎巴嫩医院多发性硬化和视神经脊髓炎治疗中心主任

急性期治疗

Levy教授

NMO的急性期管理方面争议较少,大多数神经科医生仍然采用的是与多发性硬化(MS)、急性播散性脑脊髓炎等疾病相似的治疗方案,即静脉甲基强的松龙1000mg,连用5天。我们的NMO患者中,只有1/3单独使用类固醇,另外2/3需要联用其他治疗。多数患者使用的是血浆置换治疗,我们置换1~1.5血容量,做5个循环,可以去除90%~95%的循环抗体和炎性血浆成分,经过这样的治疗,大约2/3的病例可以得到缓解。

对于没有得到改善的患者,有人认为可以给予环磷酰胺或其他化疗药物,以及急性B细胞耗竭药物,但目前并没有一种深入民心的治疗方案。目前有研究者提出,可以使用静脉注射免疫球蛋白(IVIg)作为潜在的替代选择。

Leite教授

我们会根据患者的年龄、神经功能缺陷的严重程度、一般健康状况以及血流动力学等特征,给予患者急性发作以一次或多次的全面处理。通常立即使用高剂量的静脉甲基强的松龙(1g/天,连用3~5天),此后几乎所有患者均接受口服类固醇激素治疗,逐渐减量。

如果患者的急性症状导致了中度至重度神经系统缺陷,并且患者没有血浆置换的禁忌证,则应当尽快开始,有时可能与静脉激素相重叠,在症状发作之后10~15日内开始血浆置换最为理想。如果患者对激素治疗反应显著,神经系统症状较轻,或者有显著的合并症(如血液动力学不稳定或全身感染),则不进行血浆置换治疗。如果在1~2周之内对血浆置换反应不佳,可以再进行1个疗程的血浆置换或IVIg治疗。

总体而言,无论患者的抗体状态如何,该疾病所有类型的急性期治疗都是相似的。但是,如果患者的症状不严重,或者使用血浆置换或IVIg有潜在风险,则考虑到风险获益比,AQP4-IgG阴性的患者并不适用于这些方法。

Adoni教授

对于NMOSD急性发作的治疗,我们始终采用的是甲基泼尼松龙连续给药5天这一策略。如果1周后,患者的肌力或视力没有改善50%,则开始血浆置换治疗。我们中心的IVIg治疗并没有带来良好的效果,此外也有一些涉及价格上的麻烦,我们的系统不允许因为吉兰-巴雷综合征以外的指征开出IVIg。


用于预防复发的免疫治疗

Levy教授

在疾病预防方面,目前已有许多已发表的免疫抑制药物研究,不过这些研究都具有一定偏倚,目前我们还是缺乏一些硬性的数据。不过,绝大多数的NMO预防性治疗选择是以下4种药物中的1种:硫唑嘌呤、霉酚酸酯、利妥昔单抗或强的松。从临床上医生和患者的反应来看,疗效都还不错。

不过,每种治疗方案中都存在一定的不确定性,例如利妥昔单抗的所需剂量和检测问题,以及霉酚酸酯和硫唑嘌呤带来的肿瘤风险;NMO具体的治疗上也有一些未知的地方,我们不知道具体那种药物会带来问题,但对于慢性免疫抑制患者而言,发生机会性感染的风险是否更高,以及进行性多灶性白质脑病的风险,这些问题也不确定。

尽管如此,目前全球共有3项研究正在探索NMO的治疗方案问题,包括二线免疫治疗方案,涉及的药物有:抗CD19单克隆抗体MEDI-551、eculizumab(一种用于溶血性贫血的补体抑制剂)、抗IL6单克隆抗体SA237(托珠单抗的长效形式)。

Leite教授

我们使用的药物数量较少,主要集中于其他自身免疫抗体介导的疾病中使用的药物。根据我们的经验,使用低剂量口服类固醇有助于维持患者无复发状态。如果患者同意并耐受,我们建议每天服用泼尼松龙5~15 mg,另加免疫抑制剂。

相比之下,硫唑嘌呤和霉酚酸酯是我们使用比较频繁的一线免疫抑制剂,其中硫唑嘌呤在妊娠患者中是安全的,因此倾向于给予育龄期妇女硫唑嘌呤治疗。而由于回顾性研究显示霉酚酸酯更为有效,因此近期使用霉酚酸酯比较频繁。如果患者适合每周治疗,特别是老年患者,则给予甲氨蝶呤,该药对许多患者的疗效和耐受性都很好。

在特殊情况下,我们会使用新药利妥昔单抗作为一线治疗,作为对CD201 B细胞耗竭一种代偿性反应,可能会存在自身免疫活性增加的风险,因此我们不会在急性发作后很快便开始治疗。不过多数情况下利妥昔单抗还是位居二线,主要是由于泼尼松龙、硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤耐受性更好,医疗保健提供者对这些药更熟悉,并且患者能负担得起。大约80%的患者对一线治疗反应良好。

至于二线选择,由于患者病情的再发作可导致不可逆转的神经系统损伤,我们几乎总是为患者提供新的治疗方案,可能是一线几种用药中的一种。不过对于这种患者,首先要了解的是为什么疾病会变得活跃,是由于感染而引发的急性发作,或是患者用药剂量低于推荐水平,还是症状发作的时间接近于维持治疗开始的时间?这些都需要考虑。

另外,除非患者有意愿或是由于妊娠的原因,用药时很少从霉酚酸酯换成硫唑嘌呤。在少数患者中,我们使用利妥昔单抗作为二线用药,通常与低剂量的类固醇相结合。不过我们很少使用两种药物进行治疗,我们认为大约只有1%的患者需要这种积极的治疗方案,并且用药时还需要留心机会性感染等严重并发症。

Adoni教授

作为一线免疫维持治疗,为了同时兼顾成本和可行性,我们更喜欢使用硫唑嘌呤2mg/kg?d,加上强的松6个月逐渐减量。对于硫唑嘌呤治疗失败的患者,我们会使用利妥昔单抗,如果不可用,则将霉酚酸酯作为第三选择。利妥昔单抗比霉酚酸酯更贵,但似乎更有效,利妥昔单抗重复给药的次数比霉酚酸酯更少,利妥昔单抗每6个月给予一次,而霉酚酸需要每日口服给药。

免疫治疗的持续时间

Levy教授

我们对NMO的理解是,一旦停止了治疗,疾病就会再次来袭。这种疾病会持续终身,因此必须无限期地给予患者治疗。而长期治疗的过程中,需要持续衡量免疫抑制剂的风险与获益,相比之下,安全的免疫力制剂比较理想,如利妥昔单抗。

Leite教授

AQP4抗体阳性的患者具有高度的复发风险,并且发病后数年甚至会发生不可逆的神经系统缺陷,无论患者的抗体水平如何,我们均建议给予长期免疫抑制治疗,AQP4-IgG阳性患者可能需要治疗多年概,大约几十年甚至一生。

在我们的临床实践中,如果患者能够耐受免疫抑制治疗,从而有效地预防复发,那么我们会尽可能长地维持患者的用药。免疫抑制状态的NMOSD患者发生机会性或严重感染相对较少。我们在大约10%的AQP4-IgG阳性患者中发现了这样的问题,患者在感染时几乎全部超过60岁,治疗时间超过3年或4年。

Adoni教授

现在人们对于NMO病理生理学的理解仍在进展中,并且该疾病并不多见,使得免疫治疗的持续时间仍然难以确定,人们也不能保证在一定时间的治疗之后停止用药的安全性。鉴于疾病的严重程度和不完全恢复的可能性,我们的做法是不停止NMO患者的治疗,并且对可能的感染或肿瘤并发症进行密切的临床和实验室监测。

原始出处:

Aravind Ganesh. Practice current: How do you treat neuromyelitis optica?.Neurol Clin Pract 2017;7;170-178 Published Online before print March 24, 2017.


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回答|共 6 个

这是足矣!

发表于 2017-4-30 19:36:34 | 显示全部楼层

来自: 中国山东
现在就是低剂量激素、免疫抑制剂维持
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暮鲥

发表于 2017-5-1 12:51:57 | 显示全部楼层

来自: 中国黑龙江
根据我家患者的经历。老年患者要格外注意免疫力过低的问题。免疫力过低引发的重症肺炎太致命了!
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shinegirl

发表于 2017-5-3 10:58:13 | 显示全部楼层

来自: 中国山西临汾
文中说硫唑嘌呤适用于妊娠期及育龄期的妇女,这个药不是说育龄期妇女不可以用吗?有致畸可能啊?
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小高同志

发表于 2017-5-3 11:11:28 | 显示全部楼层

来自: 中国湖北襄阳
shinegirl 发表于 2017-5-3 10:58
文中说硫唑嘌呤适用于妊娠期及育龄期的妇女,这个药不是说育龄期妇女不可以用吗?有致畸可能啊?
...

是的
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shinegirl

发表于 2017-5-3 14:06:09 | 显示全部楼层

来自: 中国山西临汾
小高同志 发表于 2017-5-3 11:11
是的

那是不能全信文中所说的吗?
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小高同志

发表于 2017-5-4 10:23:46 | 显示全部楼层

来自: 中国湖北襄阳
shinegirl 发表于 2017-5-3 14:06
那是不能全信文中所说的吗?

我的意思是虽然硫唑嘌呤说是安全的,但是毕竟不要排除一些其他因素,比如联合用药带来的副作用,所以建议还是在育龄期慎重用药,如果使用硫唑嘌呤的话,建议在备孕期前停药最好
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小高同志

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