MS诊断标准掀波澜：快速诊断or正确诊断？

小高同志

导读：多发性硬化的诊断标准经历了一代又一代的改头换面，早期诊断的需求越来越高，现有诊断标准的敏感度受到了挑战。近日欧洲推出了全新的多发性硬化MRI诊断标准，同时一些研究也为诊断标准的修订指出了一条道路。经典的2010版McDonald诊断标准或许将成为过去式。

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MS诊断标准的发展过程

过去五十多年来提出了许多有效的多发性硬化（MS）诊断标准，并广泛用于临床实践。早期的一些诊断标准为纯粹的临床诊断。从上世纪80至90年代起，Poser标准的提出开始引入“半临床”的辅助诊断，包括成像、诱发电位和脑脊液检查。2001年开始，McDonald标准被提出，此后MRI在诊断过程中便占据了核心地位。

在20世纪绝大多数时间里，由于缺乏疾病修饰疗法，早期诊断标准的压力并不大。随着疾病修饰疗法的引入，人们开始有了早期诊断的需求，首先便是1993年问世的干扰素β-1b。快速诊断的紧迫性加速了许多其他药物的引入，并且增加了人们的信心，认为早期治疗会为MS不会获得进展性残疾提供更大的可能。因此，作为MS诊断基石的MRI上空间多发性和时间多发性已经变得不那么严格。

原始的McDonald诊断标准至少需要以下四条内容中的三条：（1）至少9个T2WI高信号病灶或至少1个钆增强病灶；（2）一个皮质旁病灶；（3）一个幕下病灶；（4）3个或更多侧脑室旁病变。第一次修订版的McDonald标准于2005年提出，并将脊髓损伤纳入到有限的诊断标准中。在2010年的修订版中，诊断标准大幅放宽，只需在下列部位中每个部位有两个特征性改变：脑室周围，近皮层，幕下，脊髓。然而，需要特别注意的一点是，如果病灶位于导致临床症状的责任区内，则病灶不计入空间多发性的满足标准中。

诊断标准再掀波澜

在神经病学杂志中，Brownlee等人针对是否应该将临床症状责任区内的病灶计入空间多发性标准这一点展开了争论。作者对30名临床孤立综合征的患者进行了研究，发现使用McDonald 2010标准，敏感度、特异度和准确度分别为73%、73%、和73%，当将有症状区域的无症状病灶列入后，三个数据分别为80%、73%、77%；当将全部有症状区域的可见病灶均列入后，三个数据分别为87%、73%、80%。因此，计入有症状区域的病灶后，可以在不牺牲特异性和准确性的前提下，增加诊断的敏感性。

然而，必须要强调的是，与临床确诊MS的诊断标准相比，无论是使用2010版McDonald标准，还是Brownlee的改良标准，均可以大幅减少MS诊断所需时间。与2010版McDonald标准相比，Brownlee的改良标准平均减少了4个月的诊断所需时间：2010版McDonald标准需8.9个月，空间多发性仅包括有症状区域的无症状病灶标准需6.7个月，包括全部有症状区域病灶后诊断则需4.8个月。

MS的早期诊断固然有益，但正确诊断至关重要。在这方面，需要指出的是，Brownlee等人强调，他们的数据只适用于表现为急性脊髓或脑干/小脑症状的临床孤立综合征患者，并且“应当小心排除MS的类似疾病”。此外，他们的研究中只包括了年龄位于16～50岁之间的患者，从而排除了大多数可能满足空间多发性的血管病变患者。

事实上，近日Filippi等人代表MAGNIMS研究组（欧洲MS磁共振成像多中心协作研究网络）发表了《2016年MAGNIMS多发性硬化的MRI诊断标准共识指南》，共识指南中进一步认识到了问题之所在，即使用单个病灶用来确定脑室周围区域受累是否是脱髓鞘所导致并不明确。MAGNIMS研究组建议，使用三个或三个以上脑室周围病变来确定空间多发性。他们指出， 脑室周围白质病变可发生于健康人，并且在偏头痛患者中出现率高达30%。

基于MS专科医师的调查结果，Solomon等人报告称，在122名受访者中，95.1%表示，在过去的一年中，他们遇到过被确诊为MS超过一年，但坚信自己并未患有MS的患者。此外，有2/3的受访者估计，超过1/4的患者正在接受疾病修饰治疗。他们列举的频率最高的诊断为非特异性白质异常、小血管缺血性疾病、偏头痛、精神障碍，表明有症状的患者可能过分依赖MRI检查。另外由于脊髓MRI更容易出现成像伪影，并且检查频率较低，对于医生而言，在评估纯粹表现为感觉症状患者的脊髓MRI时格外谨慎也许更为明智。

由美国国家多发性硬化协会和ECTRIMS联合主办的临床研究国际咨询委员会有望于今年秋天再次召开，旨在重新审视McDonald诊断标准。毫无疑问，本次研讨会将考虑MAGNIMS 推出的共识指南，这一指南将会在不增加误诊的风险同时加快诊断，并且也会考虑Brownlee的意见，尽管从更为大规模的研究中得到的结果会更让人安心。

在此期间，敦促医生必须注意所有诊断标准的最后警告，以确保该症状显然归因于中枢神经系统，并且符合脱髓鞘病变（如疾病发作和症状持续时间）；确定对于患者的临床表现没有更好的解释；对于临床和影像学危险信号给予密切关注；并且小心审视MRI研究，对MS的类似疾病保持警觉。