湖南省特药新政策

小高同志

根据最新的湖南省特药的新政策，倍泰龙在湖南省凭门诊特病处方，药店买药就可以报销，
具体报销详细规则请参考下方公告或者咨询医保部门


湖南省人力资源和社会保障厅关于进一步加强和规范医疗保险特殊药品使用管理的通知.pdf.pdf (842.5 KB, 下载次数: 182)

2018-7-25 14:48 上传

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各市州人力资源和社会保障局、省医疗工伤生育保险管理服务局：

为保障参保患者重特大疾病特殊用药需求，切实减轻个人费
用负担，根据我省特药制度前期运行情况，结合国家谈判药品的
贯彻落实，经过专家评审、价格谈判、管理服务约定等程序，适
当扩大特药范围，进一步加强和规范特殊药品使用管理，现就有
关事项明确如下：
一、特殊药品范围
对治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵，
治疗周期长，适合药店或门诊供应保障，且已通过谈判机制纳入
湖南省基本医疗保险支付范围的药品（以下简称“特药”，见附件
1）。
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二、保障对象
特药的保障对象为参加我省城镇职工基本医疗保险且参加
城镇职工大病医疗互助、或参加城乡居民医疗保险，正常享受医
保待遇的人员中符合特药使用限定支付范围的患者（以下简称
“参保患者”）。
三、待遇标准
特药的医疗保险待遇：特药费用支付不另行设立起付线，一
个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，城镇职
工医保按照特药的医保结算价纳入大病医疗互助费支付，城乡居
民医保从城乡居民特殊门诊资金中列支， 6 万元以内（含 6 万元）
城镇职工按70%、城乡居民按 60%支付， 6 万元以上 12 万元以
内（含12万元）城镇职工按60%、城乡居民按 50%支付，超过
12 万元的特药费用，不纳入支付范围；特药实际报销金额计入年
度职工大病医疗互助最高支付限额或城乡居民医疗保险最高支
付限额。特药待遇标准将根据国家相关政策、基金运行情况、筹
资水平等因素适时调整。
按照与特药生产企业（或其国内一级代理企业，下同）的谈
判约定，参保患者因治疗所需按规定申请获得药品生产企业或慈
善合作机构无偿提供的特药，由特药生产企业负责落实，医疗保
险不再支付相关费用。
四、服务管理
（一）实行特药待遇资格备案制。参保患者经诊断需使用特
药治疗，须持特药责任医师签名确认和就诊医院相关部门签署意
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见的《湖南省医疗保险特药使用申请表》（见附件 2）及有关材
料向统筹地区城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险经办机构
（以下简称“医保经办机构”）提出申请，经资格审核通过后，可
享受一个年度（或慈善赠药周期）的特药待遇。申请特药待遇需
提供的材料应包括：身份证（社会保障卡）、疾病证明书、相关
医疗文书（基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、
门诊病历、出院小结）等。
（二）实行特药责任医师负责制。特药责任医师由特药生产
企业和医疗机构协商报统筹地区医保经办机构备案同意，一般应
由相关专业具有高级职称的医师担任。特药责任医师的分布和数
量要综合考虑参保患者就医便捷性和医保管理需要合理确定。特
药责任医师负责对参保患者治疗各阶段的医疗服务，包括诊断、
开具处方、签署转诊意见和随诊跟踪；负责为参保患者病情发展
后续用药评估确认；负责对参保患者特药治疗流程的宣教、咨询，
同时协助参保患者向特药企业或慈善合作机构申请无偿供药。
特药责任医师在接诊过程中应认真核对参保患者身份，做到
人、证、卡相符，真实记录病情、开药时间和剂量等。
（三）实行特药协议药店供应。特药协议供应药店（以下简
称“协议药店”）由特药生产企业在基本医疗保险门诊特殊病种协
议药店或已参与特药销售的基本医疗保险协议零售药店中，按照
信誉良好、管理规范、基础设施完备（如冷链产品应具有相应配
送服务能力）的要求自主选择确定，与统筹地区医保经办机构签
署医保服务协议后，具体负责特药供应。
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特药协议药店根据特药的给药途径及需求，将特药配送至参
保患者就诊医院或发放给参保患者。特药的注射制剂应由特药协
议药店安全及时配送至就诊医院，特药生产企业协助协议药店与
就诊医院做好特药配送及在医院注射等相关工作。特药协议药店
应按照要求建立相关药品流通码监控系统，实现特药流通信息可
全程追溯，确保用药安全。
五、结算方式
特药结算参照门诊特殊病种管理模式。各统筹地区按国家谈
判或省厅谈判确定的特药医保结算价进行结算，超出医保结算价
的特药费用医疗保险不予支付。
（一）各统筹地区医保经办机构应积极实现与特药协议药店
联网结算，参保患者在特药协议药店取药，只需支付应由个人负
担的费用，其余相关费用由参保地医保经办机构与特药协议药店
按规定定期结算；在暂未实现联网结算的协议药店发生的特药费
用，参保患者先行垫付，再凭身份证（社会保障卡）、发票及相
关材料至参保地医保经办机构按规定核报；经统筹地区医保经办
机构备案同意后，在医疗机构门诊发生的合规特药费用，可按特
药医保结算价及相关规定核报，超过特药医保结算价部分由参保
患者自负。
（二）参保患者异地购药，经统筹地区医保经办机构备案同
意后，在就医地发生的合规特药费用，可按特药医保结算价及相
关规定享受特药待遇。
（三）参保患者合规使用特药，商品名相同，药品包装、规
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格与特药政策的具体规定不一致的，医保经办机构按照《国家发
展改革委关于印发〈药品差比价规则〉的通知》（发改价格〔 2011〕
2452 号）规定差比计算医保结算价。
六、监督管理
（一）省人力资源社会保障厅适时开展特药谈判，公布纳入
医疗保险支付的特药品种。各统筹地区要加强特药使用情况监
测，定期评估并及时上报。
（二）省级医保经办机构代表全省各级医保经办机构及时与
特药生产企业就特药医保结算价、援助项目、特药责任医生培训、
供应管理等事项签订协议，并将协议内容通报全省各级医保经办
机构。各统筹地区要建立参保人员特药待遇准入退出机制，落实
特药责任医师制，进一步完善管理服务措施，缩短审核备案周期，
方便参保患者就医用药；根据本地实际，与符合相关资质的医药
机构签订服务协议，规范特药供应管理。各统筹地区医保经办机
构应将特药责任医师服务纳入协议医疗机构服务管理范围，相关
协议医疗机构应按照规定配合做好特药规范使用的管理工作。
（三）特药生产企业应协助医疗机构加强对特药责任医师的
管理、培训，特药责任医师开具特药处方后，对需注射使用的特
药，就诊医院应提供相应的医疗技术服务；做好参保患者申请特
药援助项目的服务、管理、解释工作；协助做好参保患者省外购
药服务管理工作。
（四）特药协议药店应认真执行特药有关管理规定和要求，
加强安全管理，做好特药配售的审核、登记用药信息、配药等相
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关服务工作，一次调配剂量应控制在 30 日用量内(或一次治疗周
期)。未按规定和要求操作，造成医疗保险基金损失的，由特药
协议药店承担相应责任。具备条件的特药协议药店应积极做好异
地就医患者特药供应配送工作。
七、其他事项
（一）本通知自2018年8月1日起施行。2018年1月1日
至2018年7月31日，参保患者在医疗机构或药店发生的合规特
药费用，按照本通知规定的特药待遇标准和医保结算价进行待遇
追补。各统筹地区医保经办机构要认真核对待遇追补人员相关信
息，尽快启动待遇资格认定和特药资料审核等工作。在此基础上，
特药生产企业要按照谈判约定，对 2018 年 1 月 1 日以后，省内
协议药店购买的特药，其实际购买价格与医保结算价差额部分，
会同药店进行差额补偿。
（二）各统筹地区应依据临床诊疗规范，严格按照本通知规
定的特药限定支付范围支付特药费用，不得任意扩大或调整。
（三）参保患者一个医保结算年度（或慈善赠药周期）内因
治疗必需更换特药（包括同一通用名药品更换生产厂家）或同时
使用两种及两种以上特药，应凭相关医疗文书（基因检测、病理
诊断、影像报告、不良反应报告等）、责任医师诊疗意见及情况
说明，重新向统筹地区进行待遇资格备案，经同意后相关特药费
用方可纳入医保支付。
（四）原有文件与本通知不一致的，按本通知相关规定执行。
实施期间，若国家相关政策调整，按国家有关规定执行。
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（五）因生产企业未能按规定进行价格谈判确认，自本通知
发布之日起，“达沙替尼（商品名：施达赛） ”不再纳入我省特药
管理范围，但对正在服用“达沙替尼（商品名：施达赛） ”，或者
经其他药物治疗耐药或不耐受、临床专家确认须使用“达沙替尼
（施达赛）”的参保患者（限“慢性髓性白血病”治疗）， 2018 年
度内，各统筹地区医保经办机构参照本通知规定的待遇标准审核
支付相关待遇

博学笃行

武汉如果也如此就好了

北南

广东什么时间可以啊！

漫达

什么叫“常规治疗无效的多发性硬化患者”？ 什么是常规治疗方法？难道常规治疗是指中医吗？