伟大的利妥昔单抗

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今天早上翻看单抗资料，看到这篇医案，赞一下这位医生，敢于采用生物疗法，像欧美医生一样勇于创新勇于尝试，如果他继续按照“肾内指南”国内60年代延续下来的激素冲击（当时也是跟美国学的，美国于50年代发明了激素），然后从12片口服，慢慢递减，这位老人现在坟头草应该都很高了（激素导致低免疫力(肿瘤)，高血压，高心率，D脆骨。。。），另外301好像也一直在动员NMO患者打单抗，同样有理有据。

个人观点：这个医生敢这么治疗，冒了很大风险的。


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[size=0.19]马强副主任医师肾内科

[size=0.14]解放军总医院

[size=0.14]三甲

[size=0.19]（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

[size=0.19]摘要：71岁老人，由于蛋白尿合并双下肢水肿于外院就诊，用药后效果不佳，随即来我院就诊。完善相关检查后，初步诊断为原发性膜性肾病，是临床中常见的肾小球疾病。根据其自身情况，给予患者利妥昔单抗注射液治疗，药物治疗后，24小时尿蛋白定量显著降低，血白蛋白水平恢复，目前无明确的副作用出现。

[size=0.19]【基本信息】女、71岁

[size=0.19]【疾病类型】原发性膜性肾病

[size=0.19]【就诊医院】中国人民解放军总医院

[size=0.19]【就诊时间】2021年6月

[size=0.19]【治疗方案】静脉注射（利妥昔单抗注射液）

[size=0.19]【治疗周期】住院治疗15天，治疗共维持1个月，随访1年

[size=0.19]【治疗效果】尿蛋白明显减少，病情逐渐恢复

[size=0.19]一、初次面诊

[size=0.19]患者女，71岁，主因蛋白尿5年，加重10天入院。给予患者入院检查，24小时尿蛋白4.08g，血白蛋白25.3g/L，其他指标未见异常，门诊以“原发性膜性肾病”收入院。因为患者有大量蛋白尿、低蛋白血症，亦可以诊断为肾病综合征。既往患者曾做肾活检（如下图），提示乙肝相关性膜性肾病，由于患者没有乙肝病史，查乙肝病毒结果显示滴度为阴性，PLA2R抗体205 IU/L，提示原发性膜性肾病的可能性大，故本次肾病综合征仍考虑为原发性膜性肾病，是临床上常见的一种肾小球疾病。

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[size=0.19]二、治疗经过

[size=0.19]膜性肾病的治疗，包括激素加复方环磷酰胺片、激素加环孢素软胶囊或者他克莫司胶囊、利妥昔单抗注射液等进行治疗。明确患者为原发性膜性肾病之后，觉得患者使用利妥昔单抗注射液治疗更为合适，遂经过患者同意后，给予患者利妥昔单抗注射液静脉滴注，同时注意观察患者用药情况。

[size=0.19]三、治疗效果

[size=0.19]给予患者应用利妥昔单抗注射液治疗共2次，1个月后，复查24小时尿蛋白定量从4.08g降至2.455g，同时患者用药治疗期间未见异常症状，没有发生明显的副作用，患者病情逐渐好转。提示对于老年膜性肾病患者，利妥昔单抗注射液治疗可能是一种安全有效的治疗方法。综上，患者共药物治疗1个月，随访1年，期间尿蛋白明显减少，病情逐渐恢复，治疗效果良好。

[size=0.19]四、注意事项

[size=0.19]很高兴患者病情得到控制，此外利妥昔单抗注射液因为对体液免疫影响较大，故半年内不建议注射新冠疫苗。利妥昔单抗注射液最常见的副作用是感染，所以需要提醒患者日常生活中注意做好自身防护，避免劳累受凉。

[size=0.19]患者虽无乙肝病史，但以前毕竟诊断过乙肝相关性肾炎，本次应用利妥昔单抗注射液后还要注意乙肝感染或者爆发的风险（我再补充个EB和巨细胞病毒，好在老年人社交活动少，唾液等体液传播概率不高）。建议出院后1个月左右门诊复查，以后每1-3月复查一次，主要查尿常规、24小时尿蛋白定量，血白蛋白、血肌酐、尿素氮，以及乙肝五项等检查。

[size=0.19]五、个人感悟

[size=0.19]因为乙肝相关性膜性肾病的诊断目前不算完全成熟，而肾组织免疫荧光染色也有一定的局限性。这个患者发现了PLA2R抗体阳性，考虑原发性膜性肾病的可能性大，结合患者无乙肝感染，乙肝病毒滴度不高，最后下决心给患者使用利妥昔单抗注射液，发现用药后患者24小时尿蛋白定量显著降低，也没有观察到明确的副作用，证明治疗效果良好。